KONSEP DASAR

1. Definisi

Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. ( Askandar, 2001 ).

Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).

2. Anatomi Fisiologi

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira – kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata – rata 60 – 90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung. Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus.

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :

(1). Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.

(2). Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah.

Pulau – pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 – 3 % dari berat total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 μ, sedangkan yang terbesar 300 μ, terbanyak adalah yang besarnya 100 – 225 μ. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 – 2 juta.

Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :

(1). Sel – sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 – 40 % ; memproduksi glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity “.

(2). Sel – sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 – 80 % , membuat insulin.

(3). Sel – sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 – 15 %, membuat somatostatin.

Masing – masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi. Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan ( perangkai ), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 – 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel.

Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun. Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel lemak.

3. Etiologi

a. Diabetes Melitus

DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :

1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin.

2. Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.

3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.

4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.

b. Gangren Kaki Diabetik

Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.

Faktor endogen : 

a. Genetik, metabolik

b. Angiopati diabetik

c. Neuropati diabetik

Faktor eksogen : 

a. Trauma

b. Infeksi

c. Obat

4. Patofisiologis

a. Diabetes Melitus

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.

2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria. Karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.

Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

b. Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

1. Teori Sorbitol

Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

 

2. Teori Glikosilasi

Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular. Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. 

Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen (zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). 

Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.

5. Klasifikasi

Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2 (dua)

golongan :

1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati

( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah

betis.

Gambaran klinis KDI :

- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

- Pada perabaan terasa dingin.

- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

- Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari

sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem

kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

6. Dampak Masalah

Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan individu dan

keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi :

a. Pada Individu

Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya penyakit ini,

Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan

untuk mengetahui perubahan tersebut.

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata

laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak

gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap

dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan

perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar

dan mudah dimengerti pasien.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin

maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan

keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun

dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya

gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status

kesehatan penderita.

3. Pola eliminasi

Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang

menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada

urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.

4. Pola tidur dan istirahat

Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang

ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola

tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.

5. Pola aktivitas dan latihan

Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah

menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari

secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.

6. Pola hubungan dan peran

Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita

malu dan menarik diri dari pergaulan.

7. Pola sensori dan kognitif

Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa

pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.

8. Pola persepsi dan konsep diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan

penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar

sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan

menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada

keluarga ( self esteem ).

9. Pola seksual dan reproduksi

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ

reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas

maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.

10. Pola mekanisme stres dan koping

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan

tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang

negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat

menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang

konstruktif / adaptif.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta

luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah

tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.

b. Dampak pada keluarga

Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat di rumah

sakit akan muncul bermacam –macam reaksi psikologis dari kelurga, karena

masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota keluarga akan

mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya

yang banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan

peran pada keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat

menjalankan perannya.

B. Asuhan keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik

hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan.

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon

manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan

untuk mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat

berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat. Proses

keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi

masalah-masalah kesehatan.

Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang

mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :

a. Pengumpulan data

Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam

menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,

mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh

melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta

pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Anamnese

a. Identitas penderita

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,

alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk

rumah sakit dan diagnosa medis.

b. Keluhan Utama

Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang

menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya

nyeri pada luka.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta

upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada

kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya

riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan

medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan

oleh penderita.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga

yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat

menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

f. Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami

penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga

terhadap penyakit penderita.

2. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,

berat badan dan tanda – tanda vital.

b. Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,

telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah

sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi

mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,

diplopia, lensa mata keruh.

c. Sistem integumen

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,

kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,

kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

d. Sistem pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM

mudah terjadi infeksi.

e. Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,

takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

f. Sistem gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,

perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

g. Sistem urinary

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat

berkemih.

h. Sistem muskuloskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat

lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.

i. Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,

reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120

mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

b. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan

dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui

perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),

dan merah bata ( ++++ ).

c. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang

sesuai dengan jenis kuman.

b. Analisa Data

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan

analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data

subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang

terdiri dari :

1. Kebutuhan dasar atau fisiologis

2. Kebutuhan rasa aman

3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang

4. Kebutuhan harga diri

5. Kebutuhan aktualisasi diri

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil

kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat

dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan

kemungkinan.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau

komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan

kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah

tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah

sebagai berikut :

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran

darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake makanan yang kurang.

6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya

kadar gula darah.

7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi.

9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu

anggota tubuh.

10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

3. Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas

keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah

masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang

meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan,

menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.

a. Diagnosa no. 1

Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke

daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

- Kulit sekitar luka teraba hangat.

- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

- Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan :

1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.

2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah:

Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu

istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari

penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.

Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak

terjadi oedema.

3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :

Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan

merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.

Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis,

merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah,

relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.

4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,

pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah

sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula

darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO

untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.

b. Diagnosa no. 2

Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. pus dan jaringan berkurang

3. Adanya jaringan granulasi.

4. Bau busuk luka berkurang

Rencana tindakan :

1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan

akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.

2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik

menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel

pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi

luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul,

sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.

3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus

pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur

pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk

pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan

penyakit.

c. Diagnosa no. 3

Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil : 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri

berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan

untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas

normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 –

130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan

mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak

bekerjasama dalam melakukan tindakan.

3. Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat

rasa nyeri.

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan pasien.

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada

otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus

sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

d. Diagnosa no. 4

Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.

Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan

kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).

3. Rasa nyeri berkurang.

4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap

sesuai dengan kemampuan.

Rencana tindakan :

1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.

2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar

gula darah dalam keadaan normal.

Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif

dalam tindakan keperawatan.

3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui

kemampuan.

Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.

4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan

tenaga fisioterapi.

Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi

untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

e. Diagnosa no. 5

Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake makanan yang kurang.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.

2. Pasien mematuhi dietnya.

3. Kadar gula darah dalam batas normal.

4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

Rencana Tindakan :

1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien

sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya

hipoglikemia/hiperglikemia.

3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan

merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).

4. Identifikasi perubahan pola makan.

Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang

ditetapkan.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet

diabetik.

Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke

dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai

dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.

f. Diagnosa no. 6

Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi

kadar gula darah.

Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).

Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 36 – 37,50C)

3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

Rencana tindakan :

1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.

Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi

dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.

2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri

selama perawatan.

Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk

mencegah infeksi kuman.

3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.

Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.

4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang

ditetapkan.

Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan

daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan

sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.

Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan

menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.

g. Diagnosa no. 7

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.

Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

3. Istirahat cukup.

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga

perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3. Gunakan komunikasi terapeutik.

Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga

pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk

ikut serta dalam tindakan keperawatan.

Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien

dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain

selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan

kecemasan yang dirasakan pasien.

6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara

bergantian.

Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang

menunggu.

7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa

cemas pasien.

h. Diagnosa no. 8

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang

penyakitnya.

Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan

dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila

ditanya.

2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan

pengetahuan yang diperoleh.

Rencana Tindakan :

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.

Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat

perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui

pasien/keluarga.

2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.

Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan

kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat

pendidikan pasien.

3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada

pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga

tidak menimbulkan kesalahpahaman.

4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan

pasien didalamnya.

Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam

tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya

berkurang.

5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada /

memungkinkan).

Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang

telah diberikan.

i. Diagnosa no. 9

Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu

anggota tubuh.

Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya

secar positif.

Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan.

Tanpa rasa malu dan rendah diri.

- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

Rencana tindakan :

1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan

dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.

Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.

2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.

Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.

3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.

Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.

4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.

Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan

dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.

5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.

Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.

6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai

pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.

Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

j. Diagnosa no.10

Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.

Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.

2. Pasien tenang dan wajah segar.

3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.

Rencana tindakan :

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan

tidur/istirahat.

2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.

Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan

pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.

3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas,

efek obat-obatan dan suasana ramai.

Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain

dialami dan dirasakan pasien.

4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .

Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam

tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.

5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.

Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur

pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang

tepat.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan

yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan

sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan

ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan

efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan

psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi

intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini

adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan

dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan

tercapai:

1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang

ditetapkan di tujuan.

2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang

ditentukan dalam pernyataan tujuan.

3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang

diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.